Celowana terapia ostrej zatorowości płucnej z wykorzystaniem ultradźwięków i technik wewnątrznaczyniowych

Nowe dane kliniczne wskazują, że u pacjentów z ostrą zatorowością płucną o pośrednim i wysokim ryzyku zastosowanie przezcewnikowej trombolizy wspomaganej ultradźwiękami może istotnie poprawić rokowanie. Badanie HI-PEITHO wykazało znaczącą redukcję śmiertelności i ciężkich powikłań hemodynamicznych w porównaniu ze standardową antykoagulacją.

W artykule:

• Patofizjologia i znaczenie kliniczne ostrej zatorowości płucnej
• Ograniczenia standardowej terapii przeciwzakrzepowej i trombolitycznej
• Założenia i metodologia badania HI-PEITHO
• Mechanizm działania ultradźwiękowo wspomaganej trombolizy przezcewnikowej
• Wyniki kliniczne i znaczenie dla praktyki
• Rola ośrodków referencyjnych i zespołów PERT

Tło kliniczne

Ostra zatorowość płucna powstaje w wyniku zamknięcia jednego lub więcej naczyń płucnych przez materiał zatorowy, najczęściej skrzeplinę pochodzącą z układu żylnego. W przypadku pacjentów z pośrednim lub wysokim ryzykiem klinicznym dochodzi do istotnego wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu płucnym, co prowadzi do przeciążenia i niewydolności prawej komory serca. Konsekwencją może być ostra dekompensacja hemodynamiczna i zgon. Szacuje się, że około 15% pacjentów z ostrą zatorowością płucną umiera w jej następstwie.

Standardowe leczenie i jego ograniczenia

Standardowe leczenie obejmuje stosowanie leków przeciwzakrzepowych, które zapobiegają progresji skrzepliny i umożliwiają jej stopniową lizę. W cięższych przypadkach stosuje się trombolizę systemową, jednak jej zastosowanie wiąże się z istotnym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, w tym krwawień śródczaszkowych. Z tego powodu terapia trombolityczna jest ograniczona do pacjentów w stanie zagrożenia życia.

Badanie HI-PEITHO – założenia i metodologia

Alternatywne podejście terapeutyczne zostało ocenione w badaniu HI-PEITHO (Ultrasound-facilitated, Catheter-directed, Thrombolysis in Intermediate-high Risk Pulmonary Embolism), prowadzonym pod kierownictwem naukowym Univ.-Prof. dr. Stavrosa Konstantinidesa z Centrum Zakrzepicy i Hemostazy (CTH) Universitätsmedizin Mainz. Badanie miało charakter międzynarodowy, wieloośrodkowy i objęło 544 dorosłych pacjentów z ostrą zatorowością płucną oraz pośrednim do wysokiego ryzykiem powikłań.

Na czym polega tromboliza przezcewnikowa wspomagana ultradźwiękami?

W badanej metodzie zastosowano technikę przezcewnikowej trombolizy wspomaganej ultradźwiękami. Cewnik wprowadzany jest przez żyłę udową i kierowany do tętnic płucnych, co umożliwia bezpośrednie podanie leku trombolitycznego do miejsca zakrzepu. Dodatkowo wykorzystywana energia ultradźwiękowa prowadzi do rozluźnienia struktury skrzepliny, zwiększając penetrację leku i przyspieszając jej degradację. Dzięki temu możliwe jest zastosowanie niższych dawek trombolityku oraz skrócenie czasu terapii.

Wyniki kliniczne i bezpieczeństwo

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: jednej otrzymującej terapię przezcewnikową wspomaganą ultradźwiękami wraz ze standardową antykoagulacją oraz drugiej leczonej wyłącznie antykoagulantami. W ciągu pierwszych siedmiu dni od rozpoczęcia leczenia pierwotny punkt końcowy, obejmujący zgon lub zagrażający życiu kolaps sercowo-naczyniowy, wystąpił u 4% pacjentów w grupie interwencyjnej oraz u 10,3% w grupie kontrolnej. Odpowiada to redukcji ryzyka o 61%.

Co istotne, częstość poważnych powikłań była niska, a krwawienia śródczaszkowe nie wystąpiły w żadnej z grup. Wyniki te sugerują korzystny profil bezpieczeństwa omawianej metody, szczególnie w kontekście ograniczeń klasycznej trombolizy systemowej.

Znaczenie dla praktyki i rola zespołów PERT

Jak podkreśla prof. Konstantinides, badanie HI-PEITHO stanowi największe i pierwsze tego typu badanie w obszarze zatorowości płucnej, dostarczając dowodów na skuteczność interwencji przezcewnikowej w poprawie rokowania u wybranych pacjentów. Wyniki te mogą mieć istotny wpływ na przyszłe wytyczne kliniczne oraz rozwój strategii leczenia w ramach wyspecjalizowanych zespołów Pulmonary Embolism Response Team (PERT).

Organizacja badania i współpraca międzynarodowa

Badanie zostało zainicjowane przez Universitätsmedizin Mainz i przeprowadzone we współpracy z Pulmonary Embolism Response Team (PERT) Consortium w USA oraz sponsorem badania – firmą Boston Scientific.

O ośrodku (Universitätsmedizin Mainz)

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz stanowi jedyny ośrodek medycyny wysokospecjalistycznej w Nadrenii-Palatynacie i jeden z wiodących ośrodków naukowych w Europie. Instytucja obejmuje ponad 60 klinik, instytutów i jednostek organizacyjnych, zapewniając kompleksową opiekę medyczną dla około 403 000 pacjentów rocznie. Jednocześnie prowadzi intensywną działalność badawczą i dydaktyczną, kształcąc tysiące studentów oraz specjalistów ochrony zdrowia.

Źródło: New England Journal of Medicine, Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism

DOI / pełny tekst: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2516567