Od czego zależy wybór metody stosowanej w ramach angioplastyki naczyń wieńcowych? Na pytania o wytyczne, praktykę kliniczną i trendy odpowiada prof. Tomasz Roleder z Klinki Kardiologii WSSK Wrocław, Wydziału Medycznego Politechniki Wrocławskiej.
Panie Profesorze, czym jest aterektomia orbitalna?
Aterektomia orbitalna jest techniką przezskórnej modyfikacji zwapniałych blaszek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Stosuje się ją w celu modyfikacji zwapnień w naczyniach – tak, aby poszerzyć światło naczynia, a tym samym ułatwić skuteczne wprowadzenie stentu. Mechanizm aterektomii orbitalnej polega na ścieraniu (nie wierceniu, jak w przypadku rotablacji) zwapniałej blaszki miażdżycowej. Efekt ten osiąga się poprzez wykorzystanie końcówki koronowej, która wiruje z prędkością około 120 tysięcy obrotów na minutę.
Jakie jest zastosowanie rotablacji a jakie aterektomii orbitalnej?
Mechanizm każdej z metod jest inny. O ile rotablacja pozwala przewiercić zmianę, przez którą nie jesteśmy w stanie przejść innymi sposobami, to aterektomia służy raczej modyfikacji zwapniałej blaszki miażdżycowej tak, aby łatwiej było ją przygotować pod kątem implantacji stentu. Aterektomia orbitalna jest szczególnie przydatna w sytuacjach, kiedy mamy do czynienia z guzkami wapiennymi naczyń wieńcowych. Mówiąc w uproszczeniu, chodzi o sytuację kiedy mamy wapno wystające relatywnie ostro do światła naczynia wieńcowego. Aterektomia pozwoli nam w takim przypadku na starcie takiego guzka wapiennego. W tym przypadku rotablacja mogłaby nie być skuteczna, ponieważ wymagałaby zastosowania zdecydowanie większej średnicy wierteł i niosła za sobą wyższe ryzyko powikłań. W przypadku aterektomii orbitalnej ryzyko jest zminimalizowane. Aczkolwiek trzeba zaznaczyć, że aktualnie najczęściej do przechodzenia przez zmiany zwapniałe w celu poszerzenia światła naczynia używa się najmniejszych wierteł rotablacji lub stosuje litotrypsję wewnątrznaczyniową.
A co mówią wytyczne?
Wytyczne nie określają jasno technologii, którą należy zastosować w celu poszerzenia światła naczynia. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) zalecają, by w przypadku istotnych zwapnień rozważyć modyfikację blaszki przed implantacją stentu, ale nie określa się preferowanej techniki tego zabiegu: czy ma to być rotablacja, aterektomia orbitalna, litotrypsja wewnątrznaczyniowa czy może balony ścinające.
Czy każda z wymienionych technik ma swoje zastosowanie?
Tak. Jak zaznaczyłem, mechanizm każdej z wymienionych metod jest inny i każda ma nieco inne zastosowania i zalety. O ich wykorzystaniu decyduje najczęściej dostępność i koszt. Omawianą dziś aterektomię orbitalną stosujemy w wybranych sytuacjach klinicznych, na przykład wtedy, kiedy chcemy zmodyfikować strukturę zwapnień, szczególnie w guzkach wapiennych a podejrzewamy, że zmiany mogą być trudne do modyfikacji za pomocą balonu tnącego czy litotrypsji wewnątrznaczyniowej (mogą nie poddać się tym metodom). Inny przykład to zmiany trudno osiągalne za pomocą rotablacji lub takie, kiedy ryzyko perforacji naczynia jest wysokie – wtedy także wskazane może być zastosowanie aterektomii orbitalnej.
Co zdaniem Pana Profesora czeka nas, jeśli chodzi o rozwój angioplastyki wieńcowej?
Myślę, że trend idzie w kierunku coraz szerszego zastosowania obrazowania w planowaniu oraz przeprowadzaniu zabiegów angioplastyki wieńcowej. Poczynając od tomografii komputerowej naczyń wieńcowych, po obrazowanie wewnątrznaczyniowe, takie jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa czy optyczna tomografia koherentna, gdzie możemy ocenić strukturę zwapnień. Dzięki różnorodnym technikom obrazowania możemy już odpowiedzieć sobie na pytania: czy mamy do czynienia z masywnym zwapnieniem? Czy nie mamy czasem guzków wapiennych? Odpowiedzi pomagają nam podejmować decyzje, którą technikę modyfikacyjną w danym przypadku najlepiej wybrać. Dzięki wiedzy o rodzaju zmian minimalizujemy także czynniki ryzyka, na przykład jeśli chodzi o zagrożenie perforacją naczynia, bo, jak wspomniałem, w przypadku aterektomi orbitalnej ryzyko jest zdecydowanie niższe niż w przypadku rotablacji. Istotny trend to rosnące wykorzystanie obrazowania wewnątrznaczyniowego, które pozwala nam nie tylko ocenić wskazania do poszczególnych metod modyfikacji blaszek, ale także zweryfikować efekty wykonanych zabiegów. To realnie przekłada się na lepsze efekty kliniczne. Omawiane metody i techniki stanowiły elementy agendy tegorocznych warsztatów IC You dla młodych adeptów kardiologii inwazyjnej. Ważne, by młodzi lekarze poznawali wszelkie dostępne metody i czuli się pewnie, stosując je.
Panie Profesorze, uprzejmie dziękuję za komentarz.
Rozmawiała Marta Sułkowska
