Zapobieganie ostrym stanom splątania po zabiegach sercowo-naczyniowych poprzez skuteczną profilaktykę

Majaczenie (delirium) to nagły stan ostrego splątania, w którym pacjent doświadcza dezorientacji, zaburzeń uwagi oraz zmienionej percepcji – często z towarzyszącymi omamami lub zaburzeniami snu. W kardiologii jest to jedno z najczęstszych, a jednocześnie najbardziej niedoszacowanych powikłań. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku po operacjach kardiochirurgicznych oraz zabiegach interwencyjnych.

Nowy, międzynarodowy przegląd typu state-of-the-art, przygotowany z udziałem czołowych kardiologów, kardiochirurgów, specjalistów intensywnej terapii oraz psychiatrów, prowadzi do niepokojących wniosków: majaczenie wykracza daleko poza przejściowy epizod dezorientacji. Wiąże się z dłuższym pobytem w oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, zwiększoną śmiertelnością, większym ryzykiem niesamodzielności oraz istotnie podwyższonym ryzykiem trwałego pogorszenia funkcji poznawczych. Co więcej, delirium stanowi niezależny czynnik predykcyjny długoterminowego spadku sprawności umysłowej – nawet u osób wcześniej bez zaburzeń poznawczych.

Wysoka częstość występowania – poważne konsekwencje

W zależności od rodzaju zabiegu i zastosowanej metody oceny, istotny odsetek pacjentów rozwija majaczenie. Szczególnie złożone operacje kardiochirurgiczne, ale również procedury interwencyjne, takie jak TAVR czy PCI, nie są wolne od ryzyka – zwłaszcza u pacjentów bardzo w podeszłym wieku oraz obciążonych chorobami współistniejącymi.

Prof. dr dr Enzo Lüsebrink, kardiolog z Bonn i współautor publikacji, oraz prof. dr Georg Nickenig, dyrektor Klinik für Kardiologie w UKB, podkreślają: „Majaczenie nie jest problemem marginalnym, lecz jednym z kluczowych powikłań współczesnej medycyny sercowo-naczyniowej”.

Często przeoczane, rzadko systematycznie oceniane

Pomimo znaczenia klinicznego, delirium w praktyce kardiologicznej bywa nierozpoznawane. Szczególnie postać hipoaktywna – charakteryzująca się apatią, spowolnieniem psychoruchowym i obniżoną aktywnością – często pozostaje niezdiagnozowana i bywa błędnie interpretowana jako efekt wieku lub wyczerpania.

Jak zaznacza współautor pierwszy Endrit Cekaj, lekarz rezydent w Klinik für Kardiologie w UKB, zwalidowane i wystandaryzowane narzędzia przesiewowe, takie jak Confusion Assessment Method (CAM) oraz jego rozszerzenie dla oddziałów intensywnej terapii, są nadal zbyt rzadko stosowane rutynowo w codziennej praktyce klinicznej, mimo że umożliwiają szybką i wiarygodną ocenę.

Profilaktyka jako kluczowa strategia

Jednym z najważniejszych wniosków przeglądu jest to, że najskuteczniejszą strategią przeciwdziałania delirium jest profilaktyka. Wielomodalne, niefarmakologiczne interwencje – obejmujące wczesną mobilizację, ponowną orientację w czasie i miejscu, higienę snu, stymulację poznawczą, adekwatne leczenie bólu oraz zaangażowanie rodziny – mogą zmniejszyć częstość występowania majaczenia nawet o 40%.

Autorzy krytycznie odnoszą się natomiast do rutynowego, profilaktycznego stosowania farmakoterapii.

Dr David H.V. Vogel, kierownik grupy badawczej „Experimental Psychopathology” w Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie w UKB i współautor pierwszy, podkreśla, że majaczenie nie musi być traktowane jako nieuniknione powikłanie, nawet jeśli wystąpi pomimo konsekwentnej profilaktyki. Na podstawie aktualnych dowodów naukowych oraz interdyscyplinarnego konsensusu ekspertów autorzy przedstawiają ustrukturyzowane algorytmy leczenia, uwzględniające stopień ciężkości, kontekst kliniczny oraz podtyp delirium.

Leczenie majaczenia – podejście oparte na dowodach i praktyce klinicznej

Podstawą terapii pozostają interwencje niefarmakologiczne, stanowiące fundament postępowania niezależnie od nasilenia objawów. W przypadkach klinicznie uzasadnionych przedstawiono również zróżnicowane opcje farmakologiczne.

W medycynie intensywnej terapii szczególnie korzystne działanie w umiarkowanym i ciężkim majaczeniu wykazuje deksmedetomidyna. Leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane zależnie od sytuacji klinicznej i dominujących objawów, przy czym konieczne jest staranne wyważenie potencjalnych korzyści względem możliwych działań niepożądanych, zwłaszcza kardiologicznych.

„Ustrukturyzowane, etapowe postępowanie ma kluczowe znaczenie” – wyjaśnia prof. Lüsebrink. „Nasza praca pokazuje, że również w kardiologii istnieją strategie terapeutyczne oparte na dowodach i możliwe do wdrożenia w praktyce klinicznej – pod warunkiem wczesnego rozpoznania delirium i interdyscyplinarnego leczenia”.

Prof. dr Alexandra Philipsen, dyrektor Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie w UKB, podkreśla znaczenie holistycznego podejścia: „Możemy skutecznie leczyć choroby serca, ale jeśli nie będziemy systematycznie rozpoznawać i zapobiegać majaczeniu, ryzykujemy długofalowe uszkodzenie funkcji mózgu pacjentów. Profilaktyka delirium powinna stać się integralnym elementem opieki sercowo-naczyniowej”.

Potrzeba dalszych badań

Pomimo rosnącej wiedzy, dane naukowe specyficzne dla populacji pacjentów kardiologicznych pozostają ograniczone. Autorzy apelują o ukierunkowane, prospektywne badania, które umożliwią opracowanie szczegółowych wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia delirium w tej grupie chorych.

Źródło: European Heart Journal, Preventing acute confusion after cardiovascular procedures through prevention
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehag088